Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου (ΣΕΕ)
Εισαγωγή
Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (ΣΕΕ) είναι μια πολύ συχνή, χρόνια διαταραχή της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα. Χαρακτηρίζεται από κοιλιακό άλγος και δυσφορία, τα οποία σχετίζονται με διαταραχές των κενώσεων του εντέρου είτε δυσκοιλιότητα είτε διάρροια ή εναλλαγές μεταξύ των δύο. Η χρόνια και ενοχλητική για τους ασθενείς φύση του ΣΕΕ και των συμπτωμάτων του συχνά επηρεάζει αρνητικά την καθημερινότητα τους, την παραγωγικότητα τους στο σχολείο ή στον εργασιακό χώρο και γενικότερα την ποιότητα ζωής τους, ενώ συγχρόνως, ενέχει ένα σημαντικό οικονομικό βάρος για τους ασθενείς και το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης. Η πρόοδος στην έρευνα οδήγησε σε μεγαλύτερη κατανόηση της υποκείμενης παθοφυσιολογίας του ΣΕΕ και των πιθανών αιτιολογικών παραγόντων του. Διατροφικές συνήθειες, ψυχολογικοί παράγοντες, λοιμογόνοι παράγοντες, τροποποιήσεις στη χλωρίδα του εντέρου και το γενετικό υπόβαθρο συμβάλλουν στην παθοφυσιολογία του συνδρόμου, αλλά ακόμα καμία θεωρία δεν έχει εξηγήσει πλήρως το σύνδρομο (Σχήμα 1).
Ταυτόχρονα, παρά την υψηλή συχνότητα του συνδρόμου, το οποίο εμφανίζεται στο 3% έως 32% του γενικού πληθυσμού, η διάγνωσή του παραμένει δυσχερής. Για πολλά χρόνια η διάγνωση του ΣΕΕ ήταν διάγνωση εξ’ αποκλεισμού, καθώς τα συμπτώματά του είναι μη ειδικά και παρουσιάζονται σε πολλά άλλα νοσήματα του γαστρεντερικού συστήματος. Το 1978, για πρώτη φορά, ο Manning και οι συνεργάτες του πρότειναν μια σειρά από διαγνωστικά κριτήρια για το ΣΕΕ (Manning Criteria). Τα τελευταία χρόνια, στην προσπάθεια για καλύτερη κατανόηση και αντιμετώπιση του ΣΕΕ, δημιουργήθηκαν τα κριτήρια της Ρώμης, σύμφωνα με τα οποία θα μπορούσε να τεθεί μια θετική διάγνωση για το ΣΕΕ. Η ακριβής διατύπωση των κριτηρίων τροποποιήθηκε με τα χρόνια από τα κριτήρια της Ρώμης Ι το 1988 μέχρι τα κριτήρια Ρώμης ΙΙΙ και IV, που χρησιμοποιούνται σήμερα, με γνώμονα τις νέες εξελίξεις στον τομέα.
Με βάση τα κριτήρια της Ρώμης βελτιώθηκε η διαγνωστική προσέγγιση του ΣΕΕ και παράλληλα έρευνες, οι οποίες παρακολούθησαν την πορεία ασθενών που πληρούν τα κριτήρια της Ρώμης για 10 χρόνια, κατέδειξαν ότι μόνο σε ένα 7% των ασθενών εμφανίστηκε στην πορεία οργανική νόσος του γαστρεντερικού συστήματος.
Τα τελευταία χρόνια πολλές έρευνες προσπαθούν να συσχετίσουν την υπερανάπτυξη μικροβίων στο λεπτό έντερο με το ΣΕΕ. Όμως, παρά την εμφάνιση υψηλών ποσοστών ασθενών με ΣΕΕ στους οποίους ανιχνεύεται υπερανάπτυξη μικροβίων, η ειδικότητα και η ευαισθησία των μεθόδων είναι ακόμα χαμηλή. Η διαρκής τεχνολογική εξέλιξη επιτρέπει τη συνέχιση των ερευνών με πιο αξιόπιστα αποτελέσματα.
Σε πολλές μελέτες έχει παρατηρηθεί συσχέτιση της έναρξης των συμπτωμάτων του ΣΕΕ μετά από γαστρεντερική λοίμωξη. Συνήθεις επιβαρυντικοί παράγοντες φαίνεται να είναι η νεαρή ηλικία, το γυναικείο φύλο, η διάρκεια της λοίμωξης, η χρήση αντιβιοτικών φαρμάκων, αλλά και η ύπαρξη υπόβαθρου ψυχολογικής διαταραχής (π.χ. άγχος). Στη διαδικασία αυτή πιστεύεται ότι συμβάλλουν οι μεταβολές στον εντερικό βλεννογόνο, όπως η αύξηση των μαστοκυττάρων και των Τ λεμφοκυττάρων. Είναι πιθανόν και άλλοι φλεγμονώδεις παράγοντες να επηρεάζουν τον γαστρεντερικό σωλήνα και να οδηγούν στην εμφάνιση του ΣΕΕ.
Σχήμα 1. Μηχανισμοί οι οποίοι εμπλέκονται στην εμφάνιση του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου (προσαρμοσμένο από Barbara G, et al. J Neurogastroenterol Motil 2011)
Ταξινόμηση
Οι ασθενείς με ΣΕΕ μπορούν να κατηγοριοποιηθούν με βάση τη σύσταση των κοπράνων τους σε ασθενείς με προέχουσα δυσκοιλιότητα, σε ασθενείς με διαρροϊκές κενώσεις, στον μεικτό τύπο και τέλος, στον αταξινόμητο ασθενή με ΣΕΕ. Μελέτες που συνέκριναν την αντιστοιχία της ταξινόμησης των ασθενών με βάση τα κριτήρια της Ρώμης ΙΙ και ΙΙΙ έχουν συχνά αντικρουόμενα συμπεράσματα. Παλιότερες δημοσιεύσεις υπολόγιζαν ότι οι ασθενείς με ΣΕΕ διαιρούνται σε τρεις ίσες υποκατηγορίες (διαρροϊκές κενώσεις, δυσκοιλιότητα και μεικτού τύπου) που καθεμία φτάνει περίπου στο 5-5,5% του γενικού πληθυσμού.
Διαγνωστικά κριτήρια
Η διάγνωση του ΣΕΕ ήταν πάντα δυσχερής, καθώς τα συμπτώματα που παρουσιάζουν οι ασθενείς είναι μη ειδικά. Ο Manning και οι συνεργάτες του πρότειναν μια σειρά από διαγνωστικά κριτήρια για το ΣΕΕ το 1978. Την ίδια περίπου περίοδο στη Γερμανία ο Kruis και οι συνεργάτες του κατέληξαν σε παρόμοια κριτήρια, ενώ παράλληλα τόνισαν τη σημασία κάποιων συμπτωμάτων «συναγερμού», τα οποία θα κατηύθυναν τους θεράποντες ιατρούς στη διάγνωση κάποιας άλλης οργανικής νόσου. Από το 1988 δημιουργήθηκε ο οργανισμός της Ρώμης σε μια προσπάθεια των ειδικών στο ΣΕΕ για καλύτερη κατανόηση και διάγνωση του συνδρόμου. Στο πνεύμα αυτό διατυπώθηκαν τα κριτήρια της Ρώμης Ι το 1988, με στόχο τη θετική διάγνωση του ΣΕΕ, με βάση τα συμπτώματα των ασθενών. Τα κριτήρια της Ρώμης τροποποιήθηκαν τρεις φορές, το 1999, το 2006 και το 2016 (Σχήμα 2).
Σύμφωνα με τα κριτήρια της Ρώμης ΙΙΙ, πιθανότητα ύπαρξης ΣΕΕ σε ασθενή υπάρχει όταν η κοιλιακή δυσφορία ή ο πόνος έχουν πρωτοεμφανιστεί έξι μήνες πριν τη διάγνωση και παράλληλα είναι παρόντα το τελευταίο 3μηνο σε συνδυασμό με δύο από τα ακόλουθα:
- Άλγος που υποχωρεί μετά από την κένωση
- Η έναρξη του πόνου να συσχετίζεται με αλλαγή της συχνότητας των κενώσεων
- Η έναρξη του πόνου να συσχετίζεται με αλλαγή της σύστασης των κενώσεων
Ως συνοδά συμπτώματα χαρακτηρίζονται το αίσθημα ατελούς κένωσης, η αποβολή βλέννης και το αίσθημα πληρότητας – μετεωρισμού των ασθενών. Οι ασθενείς παρουσιάζουν είτε δυσκοιλιότητα με λιγότερες από τρεις κενώσεις ανά εβδομάδα, σκληρά άμορφα κόπρανα και άλγος σε συνδυασμό με έντονους βορβορυγμούς είτε διαρροϊκές κενώσεις περισσότερες από τρεις ημερησίως μικρές – υδαρείς και με αίσθημα έπειξης για αφόδευση.
Σχήμα 2. Σχηματική απεικόνιση της σχέσης των λειτουργικών διαταραχών του εντέρου με τη συχνότητα των κενώσεων και το κοιλιακό άλγος, με βάση τα κριτήρια της Ρώμης ΙV
FC: λειτουργική δυσκοιλιότητα; FDr: λειτουργική διάρροια; ΣΕΕ: σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου; C: δυσκοιλιότητα;D: διαρροϊκές κενώσεις; Μ: μεικτού τύπου
Με βάση τα κριτήρια της Ρώμης, η διαγνωστική προσέγγιση του ΣΕΕ βελτιώθηκε και, σύμφωνα με ερευνητικά στοιχεία, η πιθανότητα ύπαρξης φλεγμονώδους νόσου του εντέρου, κακοήθειας ή μικροβιακής αιτιολογίας διάρροια σε ασθενή που πληροί τα κριτήρια είναι λιγότερο από 1%.
Πρόσφατα πραγματοποιήθηκε η τελευταία ομοφωνία της Ρώμης ΙV, η οποία τροποποίησε ελάχιστα αλλά ουσιαστικά τον ορισμό του ΣΕΕ. Το 2016, διατυπώθηκαν τα κριτήρια της Ρώμης ΙV και από τον ορισμό του συνδρόμου αφαιρέθηκε η αναφορά στην κοιλιακή δυσφορία. Θεωρήθηκε ότι ο όρος κοιλιακή δυσφορία μεταφράζεται και εκτιμάται διαφορετικά σε κάθε γλώσσα και εξαρτάται από την υποκειμενική εκτίμηση του ασθενούς. Ο τελευταίος ορισμός δίνει έμφαση στον κοιλιακό πόνο και στην συχνότητα του, με απαίτηση να εμφανίζει ο ασθενής κοιλιακό άλγος τουλάχιστον μία μέρα κάθε εβδομάδα το τελευταίο τρίμηνο. Παράλληλα συσχετίζει πλήρως την ύπαρξη του άλγους με την αφόδευση και τις αλλαγές στη σύσταση και στη συχνότητα των κενώσεων. Μελέτες για την αποτελεσματικότητα των κριτηρίων Ρώμης IV σε σύγκριση με τα προηγούμενα μοντέλα αναμένοντα τα επόμενα έτη (Πίνακας 1).
Πίνακας 1. Σύνοψη των κριτηρίων διάγνωσης του ΣΕΕ με βάση τα συμπτώματα των ασθενών
| Κριτήρια Manning
Η διάρκεια των συμπτωμάτων δεν καθορίζεται. Ο αριθμός των συμπτωμάτων που απαιτούνται για τη διάγνωση δεν καθορίζεται σαφώς, αλλά συνήθως είναι 3 ή περισσότερα:
|
| Κριτήρια Ρώμης Ι
Για χρονικό διάστημα 12 εβδομάδων, ο ασθενής εμφανίζει κοιλιακό άλγος ή δυσφορία που υποχωρούν με τις κενώσεις ή συνδυάζονται με αλλαγές στην σύσταση ή στη συχνότητα των κενώσεων. Παράλληλα πρέπει να ισχύουν δύο από τα ακόλουθα για τουλάχιστον το 25% του χρόνου:
|
| Κριτήρια Ρώμης ΙΙ
Για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 12 εβδομάδων (όχι συνεχόμενων) τους τελευταίους 12 μήνες, ο ασθενής εμφανίζει κοιλιακή δυσφορία ή πόνο σε συνδυασμό με 2 από τα ακόλουθα: · Άλγος που υποχωρεί μετά από την κένωση · Η έναρξη του πόνου να συσχετίζεται με αλλαγή της συχνότητας των κενώσεων · Η έναρξη του πόνου να συσχετίζεται με αλλαγή της σύστασης των κενώσεων |
| Κριτήρια Ρώμης ΙΙΙ
Η κοιλιακή δυσφορία ή το άλγος να έχουν πρωτοεμφανιστεί 6 μήνες πριν τη διάγνωση και να είναι παρόντα το τελευταίο 3μηνο σε συνδυασμό με 2 από τα ακόλουθα: · Άλγος που υποχωρεί μετά από την κένωση · Η έναρξη του άλγους να συσχετίζεται με αλλαγή της συχνότητας των κενώσεων · Η έναρξη του άλγους να συσχετίζεται με αλλαγή της σύστασης των κενώσεων |
| Κριτήρια Ρώμης ΙV
Επαναλαμβανόμενο κοιλιακό άλγος, το οποίο να εμφανίζεται τουλάχιστον 1 μέρα κάθε βδομάδα τους τελευταίους 3 μήνες σε συνδυασμό με 2 από τα ακόλουθα: · Το κοιλιακό άλγος να συσχετίζεται με την κένωση · Η έναρξη του άλγους να συσχετίζεται με αλλαγή της συχνότητας των κενώσεων · Η έναρξη του άλγους να συσχετίζεται με αλλαγή της σύστασης (της εμφάνισης) των κενώσεων Το κοιλιακό άλγος πρέπει να έχει πρωτοεμφανιστεί τουλάχιστον 6 μήνες πριν τη διάγνωση και να είναι παρόν το τελευταίο 3μηνο. |
Ποιότητα ζωής
Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου είναι μια πολύ συχνή κατάσταση που επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό τους ασθενείς σωματικά, ψυχολογικά, κοινωνικά και οικονομικά. Είναι απαραίτητο να κατανοήσει ο κάθε ασθενής τη φύση και την πολυπλοκότητα της ασθένειάς του, αλλά και οι θεράποντες ιατροί την ποικιλία των διαταραχών και επιπλοκών που παρουσιάζονται στη ζωή των ασθενών τους. Χαρακτηριστικό είναι ότι οι ασθενείς με ΣΕΕ παρουσιάζουν παρόμοια ποιότητα ζωής, όπως οι ασθενείς με διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση ή νεφρική νόσο. Διάφορα ερωτηματολόγια έχουν χρησιμοποιηθεί για να αντληθούν στοιχεία για την επίδραση που έχει το σύνδρομο στην ποιότητα ζωής των ασθενών και τον βαθμό στον οποίο επηρεάζει την καθημερινότητα και την εργασία τους. Όλα τα στοιχεία συμφωνούν ότι οι ασθενείς με ΣΕΕ έχουν χαμηλότερα σκορ στα ερωτηματολόγια ποιότητας ζωής και πνευματικής υγείας, σε σχέση με τον υγιή πληθυσμό. Οι ερευνητές παρατήρησαν ότι η ποιότητα ζωής υποβαθμίζεται, όταν το προέχον σύμπτωμα του ασθενούς επιδεινώνεται. Οι ασθενείς έχουν επίγνωση ότι επηρεάζεται η καθημερινότητα τους, οι κοινωνικές τους δραστηριότητες και η κινητικότητα τους.
Αιτιοπαθογένεια
Το ΣΕΕ είναι μια πολυπαραγοντική διαταραχή με παγκόσμια κατανομή και τεράστιο οικονομικό βάρος για τους ασθενείς και τα συστήματα υγείας. Η προσπάθεια για καλύτερη κατανόηση, διαχείριση και αντιμετώπιση του συνδρόμου είναι διαρκής. Μέχρι σήμερα έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση του συνδρόμου ποικίλοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί και καθώς μεγάλη ετερογένεια χαρακτηρίζει τους ασθενείς με ΣΕΕ, είναι πιθανό ότι οι μηχανισμοί αυτοί δρουν με διαφορετικό τρόπο και σε ποικίλο βαθμό σε κάθε ασθενή. Για τον λόγο αυτό, δεν είναι αναμενόμενη μια κοινή κλινική συμπεριφορά σε όλους τους ασθενείς ούτε είναι δυνατόν να επιβεβαιώνονται σε κάθε ασθενή όλα τα παθογενετικά μοντέλα που έχουν περιγράφει. Πιθανοί παθογενετικοί μηχανισμοί θεωρούνται διαταραχές στη σπλαχνική ευαισθησία και κινητικότητα του εντέρου, στο αυτόνομο νευρικό σύστημα, στον άξονα εγκεφάλου – γαστρικού σωλήνα, ψυχολογικές ή διαταραχές ψυχικής υγείας και γενετική προδιάθεση. Παράλληλα, οι νεότερες μελέτες αναδεικνύουν τη δράση λοιμωδών παραγόντων ή μορίων που προάγουν τη φλεγμονή επηρεάζοντας την κινητικότητα, την ευαισθησία του γαστρικού σωλήνα και την αποστολή νευρικών σημάτων στο κεντρικό νευρικό σύστημα (Σχήμα 3).
Σχήμα 3. Σχηματική απεικόνιση των παθογενετικών μηχανισμών, οι οποίοι πιθανά συμβάλλουν στην κλινική έκφραση του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου
